Apakah Pasien Berhak Mendapatkan Rekam Medis?

Pada saat melakukan pemeriksaan atau perawatan, tentunya seorang pasien memiliki rekam jejak atas pemeriksaan atau perawatan tersebt. Penjelasan Pasal 46 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 Tentang Praktik Kedokteran (UU Praktik Kedokteran), menjelaskan bahwa rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.[1] Sementara itu, Rekam medis menurut Pasal 1 Angka 1 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis (Permenkes Rekam Medis) menyebutkan bahwa Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.[2]

Rekam medis yang lengkap dapat memberikan banyak keuntungan, diantaranya adalah dapat membantu koordinasi, menyediakan informasi dan juga sebagai sarana komunikasi tim multidisiplin. Oleh karena itu, beberapa informasi yang harus terdapat dalam rekam medis diantaranya adalah:

1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis yang mencakup keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis
6. Rencana tatalaksana
7. Pengobatan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.[3]

Isi rekam medis dibedakan berdasarkan jenis pelayanan yang dilakukan. Isi dari rekam medis dapat dibedakan menjadi rekam medis rawat jalan, rekam medis rawat inap, rekam medis pada pasien gawat darurat, dan rekam medis pasien dalam keadaan bencana. Ketentuan mengenai rekam medis ini diatur dalam Pasal 3 Permenkes Rekam Medis. Dalam Pasal 13 Permenkes Rekam Medis, dinyatakan bahwa pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai berikut:

1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2. Alat bukti dalam proses penegakkan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan kedokteran gigi
3. Keperluan pendidikan dan penelitian
4. Dasar pembiayaan pelayanan kesehatan
5. Data statistik kesehatan

Sementara mengenai Resume Medis menurut Pasal 4 Permenkes Rekam Medis menjelaskan bahwa ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter dan dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Resume medis diisi sesuai dengan catatan perkembangan penyakit pasien dan ditulis singkat segera setelah pasien keluar. Tenaga medis mengisi resume medis untuk menjamin pelayanan medik berkesinambungan.

Dalam Pasal 4 Angka 2 Permenkes Rekam Medis menyatakan bahwa isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat hal-hal sebagai berikut:

1. Identitas Pasien
2. Diagnosis masuk dan indikasi Pasien dirawat
3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut
4. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.[4]

Adapun tujuan dan kegunaannya resume medis dalam pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut:

1. Untuk menjaga kelangsungan mutu pelayanan medis, dikarenakan data medis ini sangat berharga bagi dokter, terutama untuk kasus-kasus pasien yang dirawat kembali
2. Untuk memberi bahan pembicaraan bagi komite rekam medis bila terdapat kasus-kasus sulit.
3. Untuk memberikan jawaban bagi kantor asuransi pasien, dokter pengirim, konsulen, tentang perjalanan penyakit pasien, pengobatan dan perawatannya.
4. Agar dokter / asisten ahli dapat mengumpulkan dan menyimpan kasus-kasus yang menarik atau kasus bedah dimana yang bersangkutan ikut membentuknya.
5. Resume medis berisi keterangan yang penting tentang penyakit pasien dan pengobatannya.

Berdasar uraian di atas, resume medis atau disebut dengan ringkasan pulang, merupakan kesimpulan atau ringkasan yang menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien, pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan yang dilakukan Dokter. Resume medis ini harus segera ditulis dan dibuat setelah pasien selesai dan pulang dalam perawatan oleh Dokter dari rumah sakit dalam keadaan hidup. Pemeriksaan pasien akan terlihat secara lengkap namun ringkas dalam resume medis dan dapat digunakan kembali untuk pengobatan atau kontrol kembali dimanapun pasien kembali berobat.

Dokumen Yang Diterima Oleh Pasien dan Keluarga

Dalam ketentuan Pasal 47 UU Praktik Kedokteran, mengatur mengenai dokuemn rekam medis yang berasal dari pasien, yang berbunyi sebagai berikut:

• Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.
• Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
• Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.

Dilihat dari hak dan kewajiban pasien dalam Pasal 52 UU Praktik Kedokteran, menyebutkan bahwa

Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai hak :

1. mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45 ayat (3);
2. meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain;
3. mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis;
4. menolak tindakan medis; dan
5. mendapatkan isi rekam medis.

Berkaitan dengan rekam medis, rumah sakit dalam hal ini memiliki kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis sebagaimana diatur dalam Pasal 29 Ayat (1) huruf h Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (UU Rumah Sakit). Lebih lanjut, Pasal 12 Permenkes Rekam Medis menyatakan bahwa ringkasan rekam medis tersebut dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. [5]

Dengan demikian, berdasarkan ketentuan Pasal 47 UU Praktik Kedokteran jelas bahwa rekam medis merupakan milik dari fasilitas pelayanan kesehatan, sementara isi dari rekam medis merupakan milik pasien. Sehingga dalam hal ini, dokumen yang diterima oleh Pasien dan Keluarga berupa ringkasan rekam medis. Dalam praktiknya, Dokter atau Rumah Sakit mengeluarkan ringkasan rekam medis dalam bentuk resume medis itu sendiri.

[1] Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 Tentang Praktik Kedokteran

[2] Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis

[3] Departemen Kesehatan Republik Indonesia, https://www.kemkes.go.id/

[4] Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis

[5] Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis